T.C. Demiroğlu Bilim Üniversitesi ve Florence Nightingale Hastaneleri ile Geleceğinizi Şekillendirin
KIŞ AYLARINDA NASIL BESLENMELİYİZ?
KIŞ AYLARINDA NASIL BESLENMELİYİZ?
Kış mevsiminde soğuk havalar nedeniyle vücudumuz vücut sıcaklığını belli bir seviyede tutabilmek için daha fazla enerjiye ihtiyaç duymaktadır. Kış mevsiminde havanın erken kararması sonucu güneşe daha az maruz kalırız ve vücudumuzda salgılanan serotonin miktarı ve D vitamini oluşumu azalır. Bu durum depresyona, yeme alışkanlıklarımızın değişmesine, daha fazla gıda alımına ve kilo artışına sebep olabilir.
İnsan bağışıklık sistemi çok karmaşık olup vücudun her bölgesine dağılmış bir dizi organ, doku, hücre ve moleküllerden oluşmaktadır. Bağışıklık sistemi hücreleri hızla yenilenmekte ve gelişimi, devamlılığı, optimal işleyişi yeterli ve dengeli beslenmeye bağlı olarak değişmektedir. Bazı besin ögelerinin eksik ya da fazla olması bağışıklık hücrelerinin sayısını ve aktivitesini olumsuz etkilemektedir. Bağışıklık sistemi, sağlıklı hücre yapımı ve dağılımı, invaziv patojenik mikroorganizmalar ile savaşma (doğal ve edinsel bağışıklık) ve otoantijenleri ayırt etme (edinsel bağışıklık) için besin ögelerine ihtiyaç duyar. Çünkü inflamatuvar yanıtta elzem olan bağışıklık sistemi hücreleri ve mediatörler protein, yağ ve karbonhidrat yapısında olup, vitamin ve mineraller aracılığı ile etkinlik gösterirler. Kronik enfeksiyon ve yetersiz beslenme durumu bağışıklık yanıtını bozar, bağışıklık hücresi miktarını etkiler, inflamatuvar aracıları arttırır.
Bireyin genel beslenme durumu ve besin tüketim örüntüleri (aldığı besinler, besin ögeleri ve besleyici olmayan biyoaktif bileşenler/fitokimyasallar) bağışıklık sisteminin işleyişini etkiler; bu etki fiziksel bariyerler (örn.cilt, intestinal mukoza membranı), mikrobiyom, doğal bağışıklık sistemi (örn. makrofaj fonksiyonu ve polarizasyon) ve edinsel bağışıklık sistemi (örn., T ve B hücresi fonksiyonu) seviyesinde ortaya çıkabilir.
Karbonhidratlar vücudun temel enerji kaynağı olmasının yanı sıra bağışıklık sisteminin işleyişinde önemli role sahiptir. Karbonhidratların bağışıklık yanıtındaki etkisi yalnızca hücre yapısında yer almasından değil aynı zamanda kan glikozu üzerindeki etkilerinden kaynaklanmaktadır. Basit karbonhidratların ve yüksek glisemik indeksli besinlerin aşırı tüketiminin hiperglisemiye, kronik inflamasyona, metabolik sendroma, abdominal yağ dokusunda artışa, tip 2 diyabete ve ayrıca düzensiz bağışıklık yanıtına yol açabileceği bilinmektedir.
Diyet posası insan ince bağırsağında sindirilmeyen veya emilmeyen ancak bakteriyel fermantasyona uğrayan karbonhidrat polimerleridir. Bu moleküler karbonhidratlardan bazıları (fruktooligosakkaritler, inülin gibi) kolonda bulunan sağlığı geliştiren bakteri türlerinin tercihli büyümesini uyarabilen veya değiştirebilen prebiyotikler olarak kabul edilir. Çözünür posa türlerinin çoğu ise fekal hacim artışına katkıda bulunmaz, ancak bağırsak bakterileri tarafından fermente edilir ve kısa zincirli yağ asitleri (KZYA) gibi metabolitler üretilir. Kısa zincirli yağ asitleri esas olarak asetat, propiyonat ve bütirattan oluşan organik ürünlerdir ve konakçı metabolizmasını, bağışıklık sistemini ve hücre çoğalmasını düzenlemede anahtar rollere sahiptir.
Diyetle yeterli miktarda enerji ve protein alımı, optimum bağışıklık fonksiyonu için gereklidir. Yetersiz alındıklarında bağışıklık sisteminin yanıt kapasitesini azaltır, timusun yapısını ve fonksiyonunu bozar ve antijenlere karşı T-hücresinin hafıza reaksiyonunu azaltır. Normal bağışıklık yanıtını sürdürmek ve konağı çeşitli hastalıklardan korumak için diyetle tüm aminoasitlerin yeterli miktarda sağlanması gereklidir. Özellikle glutamin, arjinin, metiyonin, sistein, amino asitleri bağışıklık yanıtı oluşturan hücreler için önemli bir enerji kaynağıdır.
Yağ asitleri hücre zarı içindeki fosfolipidlerin, glikolipidlerin ve sfingolipidlerin temel bileşenleridir, önemli enerji kaynaklarıdır, hücre içi protein geçişleri için gereklidirler; hormonlar ve önemli hücre içi ve hücre dışı aracılar ve haberciler olarak görev alır. Yağ asitlerinin bağışıklık sistemi hücrelerinde birçok göreve sahip olmasının yanı sıra toplam yağ alımındaki farklılık insanlarda bağışıklık yanıtı etkilemektedir. Günlük yağ alımının enerjiye katkısı %36’dan %25’e düştüğünde lenfosit yanıtı ve doğal öldürücü hücrelerin aktivite kapasitesi artmaktadır. Buna ek olarak yağ alım miktarındaki azalmanın sitokin üretimi ve gecikmiş tipte aşırı duyarlılık da dahil olmak üzere çeşitli bağışıklık yanıtı göstergelerini güçlendirdiği belirtilmiştir. Dolayısıyla diyette toplam yağ miktarı arttıkça bağışıklık sistemi baskılanabilmektedir.
Diyet yağı, elzem yağ asitlerinin kaynağıdır. İnflamasyonun varlığında, omega 3 yağ asitleri bozulmuş bariyer fonksiyonunun düzeltilmesine katkı sağlar ve proinflamatuvar mediyatörlerin üretimini azaltabilir. Güncel literatürde doymuş yağ asitleri ve trans yağ asitleri içeriği zengin diyetlerin proinflamatuvar etkilere sahip olduğu; çoklu doymamış yağ asitlerinin ise alınan yağ asit türüne bağlı olarak antiinflamatuvar veya proinflamatuvar düzenleyici etkilere sahip olabileceği belirtilmektedir.
Vitamin ve minerallerin antioksidan etkiler gösterdiği bilinmektedir. Bu mikro besin ögelerinden A, D, E, C, B6 ve Folik asit vitaminleri ile Çinko ve Selenyum minaelleri bağışıklık yanıtını etkilemektedir. Kış aylarında viral infeksiyon insidansının pik yapması, aynı zamanda epidermal D vitamini sentezinin ve buna bağlı olarak serum D vitamini düzeyinin düşük olması ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalarla, “vitamin D eksikliğinin, vücutta patojenlere duyarlılığı artırdığı hipotezi” güçlü bir şekilde doğrulanmıştır.
Bitkisel kaynaklı gıdalarda bulunan fitokimyasalların bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerine yönelik çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu grupta yer alan polifenollerin inflamatuar süreçleri modüle ettiği ve çeşitli bireysel ve sinerjistik mekanizmalar aracılığıyla uyarıcı oldukları gösterilmiştir. Polifenoller canlı organizmalarda oluşan serbest radikalleri ve süperoksit anyonları ve hidrojen peroksit gibi inflamatuar prooksidanları temizleyerek, vücudu oksidatif stresten korurlar. Polifenollerin prebiyotik özellikleride barsak sağlığını iyileştirerek dolaylı olarak bağışıklık sistemini güçlendirmektedir. Yüksek miktarda polifenol içeren Akdeniz beslenme modelinin bağışıklık sistemi üzerine olumlu etkilerinin olduğu birçok yayınla kanıtlanıştır.
Tüm hücreler gibi bağışıklık sistemindeki hücrelerin en iyi şekilde çalışması için yeterli ve dengeli beslenme gereklidir. En iyi immünolojik sonuçlar için optimal beslenme yaklaşımı, bağışıklık hücrelerinin işlevlerini destekleyen, patojenlere karşı etkili yanıtlar başlatmalarına izin veren, aynı zamanda yanıtı gerektiğinde hızla çözen ve altta yatan kronik inflamasyonu önleyecektir. Bağışıklık sisteminin enerji ve besin ögesi talepleri, dış kaynaklardan, yani diyetten veya diyet kaynakları yetersizse, vücut depoları gibi endojen kaynaklardan karşılanabilir.
Bağışıklığın sağlanması ve sürdürülebilmesi için beslenme önerileri şu şekilde sıralanabilir
Günlük enerji gereksiniminin %45-60’ının karbonhidratlardan, %20-35’inin yağlardan ve %10- 20’ sinin ise proteinlerden karşılanmalıdır.
Karbonhidrat kaynağı olarak basit şekerler yerine glisemik indeksi düşük ve vitamin mineral kaynağı olan tam tahıllar, kurubaklagiller, sebze ve meyvelerin tüketilmesi önerilir. Sebze ve meyve tüketiminde mevsiminde yetişenlerin kullanılması ve günlük beslenmede beyaz/sarı, kırmızı, yeşil renkte olacak şekilde 4-5 porsiyon sebze ve meyve bulunmasına dikkat edilmelidir. C vitaminini en çok içeren turunçgiller, kırmızı- yeşil biber, yeşil sebzeler, avokado, karnabahar, lahana gibi kış sebze ve meyveleri tüketilmelidir. Diyette günlük posa/diyet lifi en az 30 gr olmalıdır.
Protein alımının en az %50’si biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kaynaklı proteinlerden sağlanmalıdır. Hayvansal kaynaklı protein seçiminde doymuş yağ ve kolesterol içeriği düşük etleri ( hindi ve tavuk göğüs eti gibi) ve omega 3 yağ asitlerinden zengin soğuk deniz balıklarını (somon, sardalya, hamsi gibi) tercih edilmelidir. İşlenmiş et ürünleri ( salam, sucuk sosis gibi)15 günde bir öneriler doğrultusunda tüketilmelidir.
Günlük diyet enerjisinin %20-35’inin yağlardan gelmesi ve trans yağ asidi alımının ise enerjinin %1’inden az olması önerilmektedir. Toplam yağdan gelen enerjinin %10’u (tercih %7-8) doymuş yağlardan (hayvansal besinlerde bulunan yağ, tereyağı, içyağı, kuyruk yağı), %12-15’i tekli doymamış yağlardan (zeytinyağı, fındık yağı, kolza- kanola yağı) ve %7-10’u ise çoklu doymamış yağlardan (n-6 yağ asidi içeren mısırözü, soya, ayçiçeği ve pamuk yağı ve n-3 yağ asidi içeren balık, balık yağı, ceviz, keten tohumu) gelmelidir. Sağlık üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle; balık tüketiminin haftada en az 2-3 porsiyon (yaklaşık 300-500 g) olması önerilmektedir.
Probiyotikler ve kefir, yoğurt, turşu ve doğal sirke gibi barsak florasında yaşayan iyi bakterilerin çoğalmasını destekleyen gıdalar günlük beslenmede mutlaka yer almalıdır.
Akdeniz Tipi Diyet bağışıklık sistemini güçlendirmede olumlu etkiye sahiptir. Balık, meyve, sebze, tam tahıl, kurubaklagiller, yağlı tohumların (fındık, ceviz, fıstık vb.) ve fermente süt ürünlerinin dengeli tüketimini içermektedir. Temel yağ kaynağı olarak zeytinyağı kullanılmalıdır.
Yararlanılan Kaynaklar
1. Bağışıklık, Beslenme ve Yaşam Tarzı Raporu, Türkiye Bilimler Akademisi Yayınları, Editör: Prof. Dr. Kazım ŞAHİN, TÜBA Raporları No: 42, ISBN: 978-605-2249-55-0
2. Tamer A, Nalbant A., Beslenme ve Bağışıklık Sistemi, Sakarya Tıp Dergisi / Sakarya Med J 2021, 11(2):458-466 ) DOI: 10.31832/smj.89646
3. Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER) 2022” Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı Yayın No:1031, Ankara
Kış mevsiminde soğuk havalar nedeniyle vücudumuz vücut sıcaklığını belli bir seviyede tutabilmek için daha fazla enerjiye ihtiyaç duymaktadır. Kış mevsiminde havanın erken kararması sonucu güneşe daha az maruz kalırız ve vücudumuzda salgılanan serotonin miktarı ve D vitamini oluşumu azalır. Bu durum depresyona, yeme alışkanlıklarımızın değişmesine, daha fazla gıda alımına ve kilo artışına sebep olabilir.
İnsan bağışıklık sistemi çok karmaşık olup vücudun her bölgesine dağılmış bir dizi organ, doku, hücre ve moleküllerden oluşmaktadır. Bağışıklık sistemi hücreleri hızla yenilenmekte ve gelişimi, devamlılığı, optimal işleyişi yeterli ve dengeli beslenmeye bağlı olarak değişmektedir. Bazı besin ögelerinin eksik ya da fazla olması bağışıklık hücrelerinin sayısını ve aktivitesini olumsuz etkilemektedir. Bağışıklık sistemi, sağlıklı hücre yapımı ve dağılımı, invaziv patojenik mikroorganizmalar ile savaşma (doğal ve edinsel bağışıklık) ve otoantijenleri ayırt etme (edinsel bağışıklık) için besin ögelerine ihtiyaç duyar. Çünkü inflamatuvar yanıtta elzem olan bağışıklık sistemi hücreleri ve mediatörler protein, yağ ve karbonhidrat yapısında olup, vitamin ve mineraller aracılığı ile etkinlik gösterirler. Kronik enfeksiyon ve yetersiz beslenme durumu bağışıklık yanıtını bozar, bağışıklık hücresi miktarını etkiler, inflamatuvar aracıları arttırır.
Bireyin genel beslenme durumu ve besin tüketim örüntüleri (aldığı besinler, besin ögeleri ve besleyici olmayan biyoaktif bileşenler/fitokimyasallar) bağışıklık sisteminin işleyişini etkiler; bu etki fiziksel bariyerler (örn.cilt, intestinal mukoza membranı), mikrobiyom, doğal bağışıklık sistemi (örn. makrofaj fonksiyonu ve polarizasyon) ve edinsel bağışıklık sistemi (örn., T ve B hücresi fonksiyonu) seviyesinde ortaya çıkabilir.
Karbonhidratlar vücudun temel enerji kaynağı olmasının yanı sıra bağışıklık sisteminin işleyişinde önemli role sahiptir. Karbonhidratların bağışıklık yanıtındaki etkisi yalnızca hücre yapısında yer almasından değil aynı zamanda kan glikozu üzerindeki etkilerinden kaynaklanmaktadır. Basit karbonhidratların ve yüksek glisemik indeksli besinlerin aşırı tüketiminin hiperglisemiye, kronik inflamasyona, metabolik sendroma, abdominal yağ dokusunda artışa, tip 2 diyabete ve ayrıca düzensiz bağışıklık yanıtına yol açabileceği bilinmektedir.
Diyet posası insan ince bağırsağında sindirilmeyen veya emilmeyen ancak bakteriyel fermantasyona uğrayan karbonhidrat polimerleridir. Bu moleküler karbonhidratlardan bazıları (fruktooligosakkaritler, inülin gibi) kolonda bulunan sağlığı geliştiren bakteri türlerinin tercihli büyümesini uyarabilen veya değiştirebilen prebiyotikler olarak kabul edilir. Çözünür posa türlerinin çoğu ise fekal hacim artışına katkıda bulunmaz, ancak bağırsak bakterileri tarafından fermente edilir ve kısa zincirli yağ asitleri (KZYA) gibi metabolitler üretilir. Kısa zincirli yağ asitleri esas olarak asetat, propiyonat ve bütirattan oluşan organik ürünlerdir ve konakçı metabolizmasını, bağışıklık sistemini ve hücre çoğalmasını düzenlemede anahtar rollere sahiptir.
Diyetle yeterli miktarda enerji ve protein alımı, optimum bağışıklık fonksiyonu için gereklidir. Yetersiz alındıklarında bağışıklık sisteminin yanıt kapasitesini azaltır, timusun yapısını ve fonksiyonunu bozar ve antijenlere karşı T-hücresinin hafıza reaksiyonunu azaltır. Normal bağışıklık yanıtını sürdürmek ve konağı çeşitli hastalıklardan korumak için diyetle tüm aminoasitlerin yeterli miktarda sağlanması gereklidir. Özellikle glutamin, arjinin, metiyonin, sistein, amino asitleri bağışıklık yanıtı oluşturan hücreler için önemli bir enerji kaynağıdır.
Yağ asitleri hücre zarı içindeki fosfolipidlerin, glikolipidlerin ve sfingolipidlerin temel bileşenleridir, önemli enerji kaynaklarıdır, hücre içi protein geçişleri için gereklidirler; hormonlar ve önemli hücre içi ve hücre dışı aracılar ve haberciler olarak görev alır. Yağ asitlerinin bağışıklık sistemi hücrelerinde birçok göreve sahip olmasının yanı sıra toplam yağ alımındaki farklılık insanlarda bağışıklık yanıtı etkilemektedir. Günlük yağ alımının enerjiye katkısı %36’dan %25’e düştüğünde lenfosit yanıtı ve doğal öldürücü hücrelerin aktivite kapasitesi artmaktadır. Buna ek olarak yağ alım miktarındaki azalmanın sitokin üretimi ve gecikmiş tipte aşırı duyarlılık da dahil olmak üzere çeşitli bağışıklık yanıtı göstergelerini güçlendirdiği belirtilmiştir. Dolayısıyla diyette toplam yağ miktarı arttıkça bağışıklık sistemi baskılanabilmektedir.
Diyet yağı, elzem yağ asitlerinin kaynağıdır. İnflamasyonun varlığında, omega 3 yağ asitleri bozulmuş bariyer fonksiyonunun düzeltilmesine katkı sağlar ve proinflamatuvar mediyatörlerin üretimini azaltabilir. Güncel literatürde doymuş yağ asitleri ve trans yağ asitleri içeriği zengin diyetlerin proinflamatuvar etkilere sahip olduğu; çoklu doymamış yağ asitlerinin ise alınan yağ asit türüne bağlı olarak antiinflamatuvar veya proinflamatuvar düzenleyici etkilere sahip olabileceği belirtilmektedir.
Vitamin ve minerallerin antioksidan etkiler gösterdiği bilinmektedir. Bu mikro besin ögelerinden A, D, E, C, B6 ve Folik asit vitaminleri ile Çinko ve Selenyum minaelleri bağışıklık yanıtını etkilemektedir. Kış aylarında viral infeksiyon insidansının pik yapması, aynı zamanda epidermal D vitamini sentezinin ve buna bağlı olarak serum D vitamini düzeyinin düşük olması ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalarla, “vitamin D eksikliğinin, vücutta patojenlere duyarlılığı artırdığı hipotezi” güçlü bir şekilde doğrulanmıştır.
Bitkisel kaynaklı gıdalarda bulunan fitokimyasalların bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerine yönelik çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu grupta yer alan polifenollerin inflamatuar süreçleri modüle ettiği ve çeşitli bireysel ve sinerjistik mekanizmalar aracılığıyla uyarıcı oldukları gösterilmiştir. Polifenoller canlı organizmalarda oluşan serbest radikalleri ve süperoksit anyonları ve hidrojen peroksit gibi inflamatuar prooksidanları temizleyerek, vücudu oksidatif stresten korurlar. Polifenollerin prebiyotik özellikleride barsak sağlığını iyileştirerek dolaylı olarak bağışıklık sistemini güçlendirmektedir. Yüksek miktarda polifenol içeren Akdeniz beslenme modelinin bağışıklık sistemi üzerine olumlu etkilerinin olduğu birçok yayınla kanıtlanıştır.
Tüm hücreler gibi bağışıklık sistemindeki hücrelerin en iyi şekilde çalışması için yeterli ve dengeli beslenme gereklidir. En iyi immünolojik sonuçlar için optimal beslenme yaklaşımı, bağışıklık hücrelerinin işlevlerini destekleyen, patojenlere karşı etkili yanıtlar başlatmalarına izin veren, aynı zamanda yanıtı gerektiğinde hızla çözen ve altta yatan kronik inflamasyonu önleyecektir. Bağışıklık sisteminin enerji ve besin ögesi talepleri, dış kaynaklardan, yani diyetten veya diyet kaynakları yetersizse, vücut depoları gibi endojen kaynaklardan karşılanabilir.
Bağışıklığın sağlanması ve sürdürülebilmesi için beslenme önerileri şu şekilde sıralanabilir
Günlük enerji gereksiniminin %45-60’ının karbonhidratlardan, %20-35’inin yağlardan ve %10- 20’ sinin ise proteinlerden karşılanmalıdır.
Karbonhidrat kaynağı olarak basit şekerler yerine glisemik indeksi düşük ve vitamin mineral kaynağı olan tam tahıllar, kurubaklagiller, sebze ve meyvelerin tüketilmesi önerilir. Sebze ve meyve tüketiminde mevsiminde yetişenlerin kullanılması ve günlük beslenmede beyaz/sarı, kırmızı, yeşil renkte olacak şekilde 4-5 porsiyon sebze ve meyve bulunmasına dikkat edilmelidir. C vitaminini en çok içeren turunçgiller, kırmızı- yeşil biber, yeşil sebzeler, avokado, karnabahar, lahana gibi kış sebze ve meyveleri tüketilmelidir. Diyette günlük posa/diyet lifi en az 30 gr olmalıdır.
Protein alımının en az %50’si biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kaynaklı proteinlerden sağlanmalıdır. Hayvansal kaynaklı protein seçiminde doymuş yağ ve kolesterol içeriği düşük etleri ( hindi ve tavuk göğüs eti gibi) ve omega 3 yağ asitlerinden zengin soğuk deniz balıklarını (somon, sardalya, hamsi gibi) tercih edilmelidir. İşlenmiş et ürünleri ( salam, sucuk sosis gibi)15 günde bir öneriler doğrultusunda tüketilmelidir.
Günlük diyet enerjisinin %20-35’inin yağlardan gelmesi ve trans yağ asidi alımının ise enerjinin %1’inden az olması önerilmektedir. Toplam yağdan gelen enerjinin %10’u (tercih %7-8) doymuş yağlardan (hayvansal besinlerde bulunan yağ, tereyağı, içyağı, kuyruk yağı), %12-15’i tekli doymamış yağlardan (zeytinyağı, fındık yağı, kolza- kanola yağı) ve %7-10’u ise çoklu doymamış yağlardan (n-6 yağ asidi içeren mısırözü, soya, ayçiçeği ve pamuk yağı ve n-3 yağ asidi içeren balık, balık yağı, ceviz, keten tohumu) gelmelidir. Sağlık üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle; balık tüketiminin haftada en az 2-3 porsiyon (yaklaşık 300-500 g) olması önerilmektedir.
Probiyotikler ve kefir, yoğurt, turşu ve doğal sirke gibi barsak florasında yaşayan iyi bakterilerin çoğalmasını destekleyen gıdalar günlük beslenmede mutlaka yer almalıdır.
Akdeniz Tipi Diyet bağışıklık sistemini güçlendirmede olumlu etkiye sahiptir. Balık, meyve, sebze, tam tahıl, kurubaklagiller, yağlı tohumların (fındık, ceviz, fıstık vb.) ve fermente süt ürünlerinin dengeli tüketimini içermektedir. Temel yağ kaynağı olarak zeytinyağı kullanılmalıdır.
Yararlanılan Kaynaklar
1. Bağışıklık, Beslenme ve Yaşam Tarzı Raporu, Türkiye Bilimler Akademisi Yayınları, Editör: Prof. Dr. Kazım ŞAHİN, TÜBA Raporları No: 42, ISBN: 978-605-2249-55-0
2. Tamer A, Nalbant A., Beslenme ve Bağışıklık Sistemi, Sakarya Tıp Dergisi / Sakarya Med J 2021, 11(2):458-466 ) DOI: 10.31832/smj.89646
3. Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER) 2022” Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı Yayın No:1031, Ankara